Algemene informatie

Naam:

Geboortedatum:

E-mail:

Telefoonnummer:

Adres:

Intake

Wat is uw probleem met betrekking tot uw gebit?

Bent u blij met het aangezicht van uw gebit?
JaNee

Kunt u aangeven wat u hier aan veranderd zou willen hebben?

Heeft u op dit moment al kronen, bruggen of implantaten?
JaNee

Hoe lang heeft u deze al?

Bent u er tevreden mee?
JaNee

Waarom bent u niet tevreden over uw kronen, bruggen of implantaten?

Gaat u regelmatig voor controles naar uw eigen tandarts?
JaNee

Heeft uw eigen tandarts ook een behandelplan voor u gemaakt?
JaNee

Wat is het advies van uw tandarts?

Wat is de hoogte van de begroting van uw tandarts in Nederland?

Wat is de reden dat u een second opinion aanvraagt?

Selecteer de punten die op u van toepassing zijn:

In welke behandelingen bent u geïnteresseerd?
GebitsrenovatieFacingsImplantaat

Wat is uw budget?

Hoe heeft u ons gevonden?

Overige vragen of opmerkingen